Formulare Ordentliches Mitglied werden So können Sie mich erreichen Anrede Frau Herr Titel Vorname Nachname Meine Privatanschrift lautet Straße, Hausnummer Adresszusatz PLZ, Ort Bundesland/Bundesstaat Land Telefon Mobil Fax E-Mail Meine Tätigkeit Ich bin* Medizinstudentin/Medizinstudent Assistenzärztin/Assistenzarzt mit Fachrichtungsziel Fachärztin/Facharzt Fachrichtung Wissenschaftlerin/Wissenschaftler einer nicht-medizinischen Fachdisziplin Fachrichtung Leiterin/Leiter einer Abteilung Meine Dienstanschrift lautet Institution Abteilung Verantwortliche Person Straße, Hausnummer Adresszusatz PLZ, Ort Website Meine Mitgliedschaft Wer wird ordentliches Mitglied? Ich selbst möchte ordentliches Mitglied werden. Ich erfülle die Voraussetzungen für eine ordentliche Mitgliedschaft, denn ich nehme eine aktive Aufgabe in einem wissenschaftlichen Projekt des Kompetenznetzes Angeborene Herzfehler wahr. Ich verzichte auf meine ordentliche Mitgliedschaft und benenne Ihnen in meiner Eigenschaft als Leiterin/Leiter folgende Vertretung: Herrn/Frau Der Mitgliedsbeitrag für natürliche Personen in Höhe von derzeit 100,00 Euro pro Jahr wird per Banküberweisung gezahlt. Sie erhalten hierzu nach Antragstellung in Kürze eine Rechnung mit unserer Bankverbindung. Meinen Antrag absenden Sie dürfen mir an diese E-Mail-Adresse antworten Keine Sorge: Sie erhalten weder Spam noch Ähnliches. Wir benötigen Ihre E-Mail-Adresse ausschließlich, um uns mit Ihnen in Verbindung zu setzen. Ich habe die Datenschutzhinweise durchgelesen und bin damit einverstanden. Ich möchte per Newsletter auf dem Laufenden bleiben. Bitte nehmen Sie mich in den Verteiler auf. Bitte im ausgedruckten Antrag unterschreiben, den Sie nach Klick auf „Antrag absenden“ automatisch als PDF per E-Mail von uns erhalten. Bitte lösen Sie zur Vermeidung von Spam folgende Aufgabe:eins plus acht Bitte füllen Sie mindestens die gekennzeichneten Felder aus. SchritteSo können Sie mich erreichenMeine TätigkeitMeine MitgliedschaftMeinen Antrag absenden