Formulare Anzeige zur Nutzung der eigenen Proben/Daten Verantwortliche/r Wissenschaftler/in Anrede Frau Herr Titel Vorname Nachname Organisation/Institut Straße, Hausnummer Adresszusatz PLZ, Ort Bundesland/Bundesstaat Land Telefon Mobil Fax Sie dürfen mir an folgende E-Mail-Adresse antworten Keine Sorge: Sie erhalten weder Spam noch Ähnliches. Wir benötigen Ihre E-Mail-Adresse ausschließlich, um uns mit Ihnen in Verbindung zu setzen. Das ist mein Forschungsvorhaben Titel des Vorhabens Kurze Darstellung der Fragestellung Beschreibung des Patientenkollektivs Fallzahl Diagnosen/Phänotyp (IPCC-Codes) Ein- und Ausschlusskriterien Probenmaterial Art der Proben und ggf. Menge (bei DNA) Liste der verwendeten Proben-Codes bei einer größeren Anzahl bitte die Exceltabelle der Probenscans zusenden Antrag versenden Ich habe die Datenschutzbestimmungen durchgelesen und bin damit einverstanden. Ich möchte eine Kopie meiner Anzeige zur Nutzung eigener Daten/Proben an meine E-Mail-Adresse erhalten. Ich möchte per Newsletter zu Neuigkeiten aus dem Kompetenznetz Angeborene Herzfehler auf dem Laufenden bleiben. Bitte nehmen Sie mich in den Verteiler auf. Bitte lösen Sie zur Vermeidung von Spam folgende Aufgabe:vier plus sechs Bitte füllen Sie mindestens die gekennzeichneten Felder aus. SchritteVerantwortliche/r Wissenschaftler/inDas ist mein ForschungsvorhabenAntrag versenden