Formulare Mitglied werden - ordentlich Mein Antrag auf ordentliche Mitgliedschaft im Kompetenznetz Angeborene Herzfehler e. V. So können Sie mich erreichen Anrede Frau Herr Titel Vorname Nachname Meine Privatanschrift lautet Straße, Hausnummer Adresszusatz PLZ, Ort Bundesland/Bundesstaat Land Telefon Mobil Fax E-Mail Meine Dienstanschrift lautet Institution Abteilung Verantwortliche Person Straße, Hausnummer Adresszusatz PLZ, Ort Bundesland/Bundesstaat Land Telefon Mobil Fax E-Mail Meine Tätigkeit Ich bin* Medizinstudent Assistenzarzt mit Fachrichtungsziel Facharzt Fachrichtung Wissenschaftler einer nicht-medizinischen Fachdisziplin Fachrichtung Meine Mitgliedschaft Ja, ich möchte ordentliches natürliches Mitglied werden. Ich erfülle die Voraussetzungen für eine ordentliche Mitgliedschaft, denn ich nehme eine aktive Aufgabe in einem wissenschaftlichen Projekt des Kompetenznetzes Angeborene Herzfehler wahr.Der Mitgliedsbeitrag für natürliche Personen wird per Banküberweisung gezahlt. Sie erhalten hierzu nach Antragstellung in Kürze eine Rechnung mit unserer Bankverbindung. Ich verzichte auf eine eigene ordentliche natürliche Mitgliedschaft und benenne Ihnen in meiner Eigenschaft als Leiter*in folgende Vertretung: Herrn/Frau Der Mitgliedsbeitrag für natürliche Personen wird per Banküberweisung gezahlt. Sie erhalten hierzu nach Antragstellung in Kürze eine Rechnung mit unserer Bankverbindung. Meinen Antrag absenden Sie dürfen mir an diese E-Mail-Adresse antworten Keine Sorge: Sie erhalten weder Spam noch Ähnliches. Wir benötigen Ihre E-Mail-Adresse ausschließlich, um uns mit Ihnen in Verbindung zu setzen. Ich habe die Datenschutzhinweise durchgelesen und bin damit einverstanden. Ich möchte per Newsletter auf dem Laufenden bleiben. Bitte nehmen Sie mich in den Verteiler auf. Bitte im ausgedruckten Antrag unterschreiben, den Sie nach Klick auf „Dokument absenden“ automatisch als PDF per E-Mail von uns erhalten. Bitte füllen Sie mindestens die gekennzeichneten Felder aus. SchritteSo können Sie mich erreichenMeine TätigkeitMeine MitgliedschaftMeinen Antrag absenden