Formulare Assoziiertes Mitglied werden Mein Antrag auf assoziierte Mitgliedschaft im Kompetenznetz Angeborene Herzfehler e. V. So können Sie mich erreichen Anrede Frau Herr Titel Vorname Nachname Meine Privatanschrift lautet Straße, Hausnummer Adresszusatz PLZ, Ort Bundesland/Bundesstaat Land Telefon Mobil Fax E-Mail Meine Tätigkeit Ich bin* Medizinstudentin/Medizinstudent Assistenzärztin/Assistenzarzt mit Fachrichtungsziel Fachärztin/Facharzt Fachrichtung Wissenschaftlerin/Wissenschaftler einer nicht-medizinischen Fachdisziplin Fachrichtung Leiterin/Leiter einer Abteilung Meine Dienstanschrift lautet Institution Abteilung Verantwortliche Person Straße, Hausnummer Adresszusatz PLZ, Ort Bundesland/Bundesstaat Land Telefon Mobil Fax E-Mail Website Meine Mitgliedschaft Ja, ich möchte assoziiertes Mitglied werden. Der Mitgliedsbeitrag für assoziierte Mitglieder in Höhe von derzeit 100 Euro pro Jahr wird per Banküberweisung gezahlt. Sie erhalten hierzu nach Antragstellung in Kürze eine Rechnung mit unserer Bankverbindung. Meinen Antrag absenden Sie dürfen mir an diese E-Mail-Adresse antworten Keine Sorge: Sie erhalten weder Spam noch Ähnliches. Wir benötigen Ihre E-Mail-Adresse ausschließlich, um uns mit Ihnen in Verbindung zu setzen. Ich habe die Datenschutzhinweise durchgelesen und bin damit einverstanden. Ich möchte per Newsletter auf dem Laufenden bleiben. Bitte nehmen Sie mich in den Verteiler auf. Bitte im ausgedruckten Antrag unterschreiben, den Sie nach Klick auf „Antrag absenden“ automatisch als PDF per E-Mail von uns erhalten. Bitte lösen Sie zur Vermeidung von Spam folgende Aufgabe:eins plus vier Bitte füllen Sie mindestens die gekennzeichneten Felder aus. SchritteSo können Sie mich erreichenMeine TätigkeitMeine MitgliedschaftMeinen Antrag absenden